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　　原標題：張煜質疑腫瘤治療亂象背后：超標準用藥、診療之爭

　　南方人物周刊消息，2021年4月2日，北京大學第三醫(yī)院腫瘤內科主治醫(yī)師張煜在“知乎”平臺發(fā)文，公開質疑醫(yī)生陸巍“蓄意誘騙治療”。陸巍為上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院（下稱“上海新華醫(yī)院”）普外科副主任醫(yī)師。4月18日，張煜再發(fā)長文實名質疑陸巍“以賺取利益為首要目的”。

　　張煜質疑陸巍對馬進倉的診療方案。馬進倉的女兒馬榮告訴《南方人物周刊》，陸巍曾向胃癌晚期病人馬進倉推薦，接受第三方公司3萬元一針的NK細胞（Natural killer cell，自然殺傷細胞）免疫療法。數(shù)次治療后，2020年12月馬進倉離世，整個家庭陷入“人財兩空”的境地。

▲ 張煜醫(yī)生質疑文截圖

　　4月19日，國家衛(wèi)健委發(fā)布消息稱，關注到“北醫(yī)三院腫瘤內科醫(yī)生反映腫瘤治療黑幕”有關網(wǎng)絡信息后，已對有關情況和反映的問題進行調查核實。

　　針對張煜醫(yī)生提到的“腫瘤治療問題”，北京大學腫瘤醫(yī)院消化內科主任張曉東發(fā)微博評論：標題有點狠，容易被百姓誤解，這些亂象不是醫(yī)生的問題，是社會和管理的責任，總體可信度和我的支持度90%。

　　“腫瘤治療比較復雜，不是說一個指南就能治療這些病人，”針對具體的診療方案，北京某三甲醫(yī)院腫瘤科專家張?zhí)m則告訴《南方人物周刊》，如果將來“管理死”這種非適應證的使用，可能腫瘤的治療會大踏步后退，這也是大家很擔心的地方。

　　一場“人財兩空”的診療

　　2020年12月24日，罹患胃癌的馬進倉離開人世。此前，他曾在上海新華醫(yī)院接受治療。

　　今年4月，張煜發(fā)布長文《寫給我摯愛的國家和眾多腫瘤患者及家屬——請與我一起呼吁，請求國家早日設立醫(yī)療紅線，遏制腫瘤治療中的不良醫(yī)療行為》，質疑醫(yī)生陸巍對馬進倉的診療方案，“給患者做不必要的NGS基因測序、開不合適的化療方案藥物，推薦無效、昂貴、不合法的NK細胞治療”，致使“這位患者的生存期明顯縮短，花費比常規(guī)治療高了10倍以上，積蓄全無并欠下十多萬債務”。

▲ 馬進倉做 NK 細胞治療的收費發(fā)票

　　在我國，NK細胞免疫治療尚處于臨床試驗階段，目前并非是獲準臨床應用的療法。就算是做臨床試驗，也需經(jīng)藥監(jiān)部門審批或者是注冊登記。

　　治療的“希望”出現(xiàn)在2020年7月，馬進倉的女兒馬榮回憶，陸巍告訴他們，醫(yī)院里有個“打了NK針”好轉的病人，“打完針，病灶都消失了?！标懳∵€稱，打針機構負責人是他的熟人，別人打一針5萬元，考慮到馬家家庭條件一般，一針優(yōu)惠到3萬元。

　　在馬榮的敘述中，根據(jù)陸巍給出的電話與地址，馬家在上海聯(lián)系到“上海嘉慷生物工程有限公司”（以下簡稱“嘉慷公司”），開始讓馬進倉接受NK細胞免疫治療。數(shù)次治療后，不足半年，馬進倉去世，留下十幾萬元的債務。

　　工商資料顯示，馬家曾支付巨額醫(yī)療費的嘉慷公司，其同址經(jīng)營公司為上海博慷生物科技有限公司（以下簡稱“博慷公司”），兩家公司法人代表均為徐以兵。博慷公司成立于2014年9月，工商信息變更記錄顯示，2015年9月，擔任該公司監(jiān)事的陸巍退出，公司投資人（股權）發(fā)生變化，作為原始股東的陸巍退出。多方信源證實，此“陸巍”即為上海新華醫(yī)院醫(yī)生陸巍。

▲ 陸巍的手寫診療方案

　　針對是否向患者推薦NK細胞免疫治療、是否與嘉慷（博慷）公司有股權利益關系，本刊記者致電陸巍未得到回復。直到4月23日，陸巍用“你好”二字回復記者在短信中提出的多個問題。

　　此前，陸巍在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，“股東的問題完全沒有印象，確實不知情。我不知道有這回事，我沒有這方面的記憶”，但和“徐以兵是校友，聚會的時候認識，有過交流科學研究?！彼€稱，自己正在接受審查。

　　對于向患者誘導、推薦NK細胞免疫治療，陸巍多次否定。但馬榮提供的錄音資料顯示，陸巍明確提到過建議該療法。張煜在文章中稱，“目前臨床都認為NK治療對晚期腫瘤幾乎完全無效?！?

　　馬進倉接受的NK治療屬于細胞免疫治療。2016年5月，魏則西事件后，國家衛(wèi)計委緊急叫停了醫(yī)療機構在細胞免疫治療方面的臨床應用，僅允許進行臨床研究，不得開展收費治療。

　　馬榮曾向其他腫瘤科醫(yī)生咨詢陸巍的治療方案，得到的回復是，處方里有三種抗腫瘤藥物對馬進倉的病情沒有任何效果，NK治療方案也并不可靠。

▲ 馬進倉的化療治療單

　　《南方人物周刊》采訪的多位腫瘤科專家均表示，在腫瘤治療領域，使用超說明書標準用藥等現(xiàn)象普遍存在，尤其是在常規(guī)用藥診療無效的情況下。

　　張?zhí)m告訴本刊記者，馬進倉患上的是肝樣胃癌，這在胃癌患者中屬于“預后特別差（康復結果差）、生存期特別短”的病人。這樣的病人，其生物學行為跟普通的胃癌病人不同，用現(xiàn)行的診療規(guī)范或指南來治療，效果不好。

　　張?zhí)m認為，陸巍使用的化療藥原則上沒有問題，這些藥在全球范圍內的臨床研究中都有一定效果，包括其二線治療也是如此，“細胞免疫治療正在研究中，看它是不是能夠給病人帶來生存利益？”

　　不過，這場治療沒能留住馬進倉的生命，反而留下了一筆超過10萬元的外債。

　　超標準用藥的爭議

　　馬進倉事件和六年前的魏則西事件，背后都存在一個醫(yī)學討論命題：超標準用藥爭議。

　　2021年3月1日開始，我國《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》正式實施，對醫(yī)療機構內抗腫瘤藥物的遴選采購、目錄分級、培訓考核、處方調配等內容做出詳細規(guī)范，進行全過程管理。

　　對于個性化方案、超適應證（超出藥物、手術等方法適合運用的范圍、標準）使用等問題，管理辦法規(guī)定：在尚無更好治療手段等特殊情況下，應當制定相應管理制度、技術規(guī)范，對藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學證據(jù)的藥品用法進行嚴格管理。

　　特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的循證醫(yī)學證據(jù)，依次是其他國家或地區(qū)藥品說明書中已注明的用法，國際權威學協(xié)會或組織發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南，國家級學協(xié)會發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南和臨床路徑等。

　　醫(yī)師如果沒有按照規(guī)定開具抗腫瘤藥物處方、使用抗腫瘤藥物而造成嚴重后果，或憑借處方牟取不正當利益，均會被醫(yī)療機構取消處方權。

▲ 馬進倉在當?shù)蒯t(yī)院確診時的檢查報告

　　早在2011年，原衛(wèi)生部醫(yī)政司就發(fā)布了最早的指導原則。2018年，國家衛(wèi)健委啟動全國抗腫瘤藥物臨床應用監(jiān)測，相關指導原則隨后每年都有更新。

　　對于這類原則，上海交通大學附屬胸科醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師陸舜曾在2019年腫瘤免疫治療高峰論壇上這樣類比：

　?。ㄔ\療、用藥）指南好比是GPS（衛(wèi)星定位系統(tǒng)）地圖，它能告訴我們從北京開車到上海有哪些路線，哪些是捷徑，哪些是彎路，哪些是死路；但是合理化規(guī)范用藥好比是交通規(guī)則；開車可以按GPS推薦的路線走，但不能違規(guī)，違規(guī)就要罰錢；GPS地圖可以有多個，但交規(guī)只能有一種，而且交規(guī)必須是由國家來制定。 

　　“腫瘤的治療比較復雜，不是說一個指南就能治療這些病人，”張?zhí)m解釋，現(xiàn)實情況是復雜的。對于醫(yī)生而言，在非適應癥上的藥物使用，要根據(jù)病人的具體情況而定，因為每個病人的情況是千差萬別的。

　　針對“超綱”診療問題，北京某三甲醫(yī)院醫(yī)生劉楚告訴《南方人物周刊》，醫(yī)生與病人不單純是醫(yī)患關系，尤其是有學術研究能力的大醫(yī)院，“病人”既是患者，又是研究對象（受試者）。當代醫(yī)學是建立在“循證”的基礎上，不斷發(fā)展進步，需要實驗研究和受試者。在這種關系下，不再以“診療精確與成功”為唯一目標。

　　原則上，患者要對此有知情權。但在實踐中，部分醫(yī)生為了學術成果、職稱評定或者拿到科研基金，不告知患者利弊詳情，甚至誘導其進行相關檢查或診療。比如，在CT檢查中，一些醫(yī)生可能會要求病人做增強CT——有別于一般的平掃CT，增強CT是在血管中注入造影劑，可以更有效地進行顯影觀察。劉楚醫(yī)生透露，這種“增強”有些并無必要，醫(yī)生也不會向患者告知可能造成的傷害。

　　劉楚介紹，完成全面診療需要醫(yī)生團隊配合，每個參與者都知情，執(zhí)行“增強”步驟的往往是年輕醫(yī)生（“小大夫”），在這種不必須的“增強”檢查中，一般能額外分得50-100元不等的回報。

　　私下聊天的時候，不少年輕醫(yī)生會吐槽這樣的行為，“一投訴一個準”，但在實際生活中，鮮有揭露者，劉楚醫(yī)生無奈道，“否則很難在醫(yī)療系統(tǒng)生存下去?！?

　　為了治病

　　平衡“超綱”診療方案與患者知情權，有賴于良性的醫(yī)患關系，需要充分的溝通。本刊記者采訪過程中，多位醫(yī)生稱，現(xiàn)實復雜，這并不容易。

　　過去，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是醫(yī)療行業(yè)的頑疾，加大了患者對醫(yī)生的不信任感，損害醫(yī)患關系。北京某三甲醫(yī)院的一名醫(yī)生告訴《南方人物周刊》，經(jīng)過醫(yī)藥分開改革等，這種現(xiàn)象有所好轉，但“上有政策，下有對策”，拿回扣的現(xiàn)象在不少醫(yī)院依然普遍存在，有些醫(yī)生以“科室獎金”的名義發(fā)放回扣，“老大夫吃肉，小大夫喝湯、最多是骨頭渣”，拿回扣的事情不是每個人都知情、能分到錢，其中，科室的一二把手分大頭。治療效果類似的藥物，在有多家藥企供應商可供選擇情況下，依然是“哪家藥企給的回扣多就選擇哪家，誰管用這個藥的事，錢（回扣）就在誰手里”。

　　林白是一名惡性腫瘤患者，在北京某知名三甲醫(yī)院接受治療。她告訴《南方人物周刊》，該三甲醫(yī)院有名主任醫(yī)師做囊腫切除水平高、有名氣，偶爾會去其他私立醫(yī)院出專家號。病友們只好去私立醫(yī)院找這位醫(yī)生。助理讓病人留下聯(lián)系方式排隊，但是“可以交錢免排隊”。病人只要直接微信轉賬2萬元給該助理，就能提前進這家三甲醫(yī)院住院、做手術。

　　這筆錢不通過醫(yī)院的財務系統(tǒng)，是醫(yī)生自己的團隊收，“能不能住院主要是醫(yī)生說了算，主治醫(yī)師接了病人，就能住，搞定醫(yī)生就行了?！绷职赘嬖V本刊記者，她遇到的這名主任醫(yī)師的病人中，一半人都交了這筆錢，“曾有個沒交錢的，排隊排了九個月，那人是良性囊腫，沒有惡化?！?

　　同樣是這名醫(yī)生，手術前勸患者買一種飲料，稱“喝了飲料術后不用再輸液”，該飲料售價六七十元一瓶，病人要買往往就是一箱6瓶。這款飲料的配料表只有糖和水，林白覺得，輸液也是補水和葡萄糖，可能效果也差不多吧。 

　　為了治病，不少患者愿意承受這些“醫(yī)生建議”。

▲ 在去上海治療的時候，馬進倉賣掉了他的二手豐田車

　　劉楚所在的科室曾有一個病人，需要做良性腫瘤切除手術，這是一個常規(guī)手術，風險很低。患者為了創(chuàng)口小、不留疤，特意托關系選擇“最好的手術”——機器人操作腹腔鏡手術。遺憾的是，這個“貴、風險高”的手術失敗了，患者去世。由于這次手術是患者主動要求，在診療規(guī)范以內，且簽署了知情同意書，其家屬沒有向醫(yī)院追責。

　　而在另一些情境下，患者的知情權沒有得到保障?！俺V”的診療方案，往往面臨更大的風險?！叭绻麑戆堰@種非適應證的應用管理得太死，可能腫瘤的治療會大踏步地后退，這也是大家很擔心的地方”，某三甲醫(yī)院知名腫瘤科專家張?zhí)m告訴《南方人物周刊》。

　　她解釋，我國的腫瘤治療“有一些不規(guī)范是難免的”，因為現(xiàn)在不可能把每一名醫(yī)生都培訓得對各方面都很了解。醫(yī)生并非全知全能，而且腫瘤又很復雜，在跨學科的診療討論中，各自會有意見不一樣的地方，“你說誰是絕對錯的？我覺得有的時候很難去確定，我們最終需要多學科的討論來決定病人的治療?！?

　　問題擺在病人面前，沒那么復雜，是“認命”與“搏命”的不同態(tài)度。林白在腫瘤病房中見過太多生死，有接受現(xiàn)實的腫瘤病人，不再激動、認命了；也有努力“搏一搏”的人，甚至自己查閱資料，申請醫(yī)生“超綱”治療，“只是為了最好的治療效果?！眻D片